Шаблон за оценка на риска от епилепсия – служител

Име:

Длъжност:

Оценка:

Дата на оценката:

Individual assessment tool

Симптоми и предизвикващи фактори

ДА/НЕ

Какво мога да направя, за да избегна тези симптоми?

Какви приспособления мога да поискам от работодателя си?

Какви действия трябва да предприема, ако съм изложен на фактора?

Готово

Светлина (фоточувствителност)

 

 

 

 Затваряне на едното око/Сини лещи

 

Фоточувствителност към визуални модели

 

 

 

 Затваряне на едното око/Сини лещи

 

Рефлексна епилепсия (звуци)

 

 

 

Избягване на специфични звуци

 

Рефлексна епилепсия (четене)

 

 

 

 

 

Рефлексна епилепсия (неочакван дразнител)

 

 

 

 

 

Симптоми и предизвикващи фактори

ДА/НЕ

Какво мога да направя, за да избегна тези симптоми?

Какви приспособления мога да поискам от работодателя си?

Какви действия трябва да предприема, ако съм изложен на фактора?

Готово

Тоноклонични пристъпи

 

 

 

 

 

Тонични пристъпи

 

 

 

 

 

Миоклонични пристъпи

 

 

 

 

 

Пристъпи със загуба на съзнание

 

 

 

 

 

Припадане

 

 

 

 

 

Фокални пристъпи с нарушаване на съзнание

 

 

 

 

 

Фокални пристъпи без нарушаване на съзнание

 

 

 

 

 

Атонични пристъпи

 

 

 

 

 

Накланяне и отпускане на главата

 

 

 

 

 

Миоклонични движения

 

 

 

 

 

 

Липса на концентрация

 

 

 

 

 

 

Проблеми с баланса

 

 

 

 

 

 

Стрес

 

 

 

 

 

 

Умора

 

 

 

 

 

 

Други

 

 

 

 

 

Този шаблон е създаден на база Ръководство за работодатели на Epilepsy Action. Виж employers.epilepsy.org.uk  за повече ресурси, които да помогнат в подкрепата на хората с епилепсия на работното място.